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长期护理险明确为独立险种,低水平起步和保基本是原则

村夫日记 LatitudeHealth
2020-05-09 · 14:56
[ 亿欧导读 ] 近日,国家医保局发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》,这是自国家医保局接手长护险之后发布的首个长护险试点文件。
老人、养老、养老院,医疗,保险,长护险

文章来源于:村夫日记 LatitudeHealth,作者:Latitude Health,图片来自“123RF”

近日,国家医保局发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(征求意见稿)(以下简称“《意见》”),这是自国家医保局接手长护险之后发布的首个长护险试点文件。《意见》明确了长护险将设计成独立险种,从职工医保缴费人群开始,先期的保障只从重度失能人员开始,并将试点扩大到所有省份。从整体来看,长护险试点将从原先试点城市的各自为政逐步过渡到较为统一的保障范围和标准,这也为长护险之后的全面铺开夯实基础。

长期护理险的发展挑战主要在于筹资、认定和给予,其中尤其以筹资最为重要。从目前的中国社会基本保障的运作情况来看,医保基金的运作压力非常大,由于老龄化加速,出生率降低,未来基金的缴纳者将变少,而需要医疗开支的人群将快速增多。原先长护险的试点主要是从医保基金划拨,随着医保基金面临长期的挑战,长期护理险依附于医保基金发展的模式不可持续。根据《医保函〔2019〕174号》,“医保基金占比较高,个人缴费占比较低,没有体现保险权责对等原则,各方负担还不合理,从长远看,不可持续”。因此,首先将长护险确定为独立险种是筹资的核心。

此次《意见》的发布完全明确了这一点:“坚持独立运行,着眼于建立独立险种,独立设计、独立推进”,“基金单独建账,单独核算”。由于生育保险已经和医保合并,长护险将成为社保的新险种,但在企业减负的基调下,筹资在前期还是从职工医保中划转。“筹资以单位和个人缴费为主,单位和个人缴费原则上按同比例分担,其中用人单位缴费基数为职工工资总额,起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出;个人缴费基数为本人工资收入,可由个人账户代扣代缴。”值得注意的是,长护险的缴纳比例是企业和职工同比例,这与医保以企业为主,职工缴纳比例较低完全不同。而且,个人缴纳在早期并不能获得减免,不是从个帐的医保划拨而是直接代扣代缴。符合《意见》确定的原则:“坚持责任共担,合理划分筹资责任和保障责任。”

从国际经验上来看,长期护理保险的筹资办法比较常用的是由政府引导的强制模式,由政府、雇主和个人各分担一部分的做法,比如日本非工作人群的长期护理保险保费的50%由政府支出,其中中央政府和地方政府各支付25%。另外50%由个人承担。如果是40到64岁之间的工作人群,则由个人和雇主各缴纳工资的0.9%。未来中国也将是三方筹资为主,即政府、企业和个人三方共同来缴纳长期护理险基金,其中面向城镇职工是以企业和个人缴纳为主,面向城乡居民则主要依靠政府和个人。

其次,在参保和保障的范围上明确了以城镇职工为主,且只保重度失能。“坚持以人为本,解决重度失能人员长期护理保障问题......坚持基本保障,低水平起步,以收定支,合理确定保障范围和待遇标准”。根据这一原则,之前部分地区试点的生活照护将不是试点的重心,要将有限的资金优先解决最迫切的需求。当然,《意见》也提到了“有条件的地方可随制度探索完善,综合衡量经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素,逐步扩大参保覆盖范围,调整待遇保障范围。”这意味着部分经济发达地区将根据长护险的筹资能力来确定可能的范围扩张,但由于扩大范围意味着资金筹集范围的扩大或加大比例,在初期很难实现。

再次,在待遇支付上,“经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,经申请通过评估认定的重度失能参保人员,可按规定享受相关待遇。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化的待遇保障政策,鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用,基金支付水平总体上控制在70%左右。做好长期护理保险与经济困难的高龄老年人补贴、失能老年人补贴、重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接”。

这里明确了必须是在医疗或康复机构治疗后持续6个月的失能状态后才能申请,而且根据不同护理等级和服务方式是提供差别化的待遇,意味着待遇保障是需要经过严格的评估并按需提供。虽然鼓励使用居家和社区护理,但考虑到重度失能人员的居家照料的现实性,其实更利好护理和养老机构。而长护险的基金支付比例则明确为70%,这和医保类似,考虑到经济困难人群的支付能力,将长护险和其他各类补贴进行衔接能缓解这部分人群的支付压力。

值得注意的是,在服务管理上,“引入完善第三方监管机制,加强对经办服务、护理服务等行为的监管”。这意味着在长护险的监管上,将建立第三方监管机制。这与《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 (征求意见稿)》中提到的“通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理”,可以前后呼应来看。目前,市场上缺乏类似发达国家类似的第三方评价机构,监管缺乏多维度监管的辅助,特别是通过对服务的数据进行持续分析,从而有助于监管当局做出准确的判断。

《意见》的出台给长护险未来的发展提供了明确的方向,由于筹资从低水平起步和保障范围大为缩减,国内的护理服务市场很难快速起量,只能在缓慢扩张规模的同时有效压缩成本,这将是护理服务的长期趋势。不过,未来两年的试点也将摸索出更符合中国特色的长护险发展模式,有助于长护险的可持续性发展。

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